Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Переломы нижней и верхней челюсти: классификация, признаки, симптомы и лечение». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Статья 25 Закона описывает процедуру оформления экспертного заключения, а также необходимые для включения в него компоненты.
Вред здоровью, не представляющий опасности для здоровья, но квалифицируемый как тяжкий по последствиям
Последствия, вызванные нанесенными телесными повреждениями, согласно которым нанесенный вред является тяжким:
- Полная слепота на оба глаза или снижение остроты зрения до четырех процентов от нормального.
- Потеря речи в результате потери голоса или потеря возможности изъясняться посредством членораздельных звуков.
- Полная глухота или случаи, когда человек не имеет возможности слышать разговорную речь на расстоянии от трех до пяти сантиметров от ушной раковины.
- Потеря органа или стойкое нарушение функционирования органа, в том числе: ампутация конечности; утрата функций руки или ноги вследствие паралича или иного состояния, блокирующего их деятельность; потеря кисти или стопы (вследствие потери трудоспособности более, чем на одну треть); повреждения половых органов, приведшие к утрате способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию и деторождению; потеря одного яичка.
- Психические заболевания или расстройства, вызванные нанесением телесных повреждений. Наркомания, токсикомания. В данных случаях тяжесть вреда здоровью определяется судебно-медицинским экспертом при участии психиатра, нарколога или токсиколога, причем после проведения соответствующей экспертизы: психиатрической, токсикологической или наркологической.
- Общие патологические состояния, заболевания и повреждения, повлекшие за собой длительную утрату трудоспособности на одну треть или более.
- Прерывание беременности на любом этапе.
Проведение экспертизы по уголовному делу
Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом «О некоммерческих организациях», осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.
Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.
Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.
Так как АНО «Судебный эксперт» является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел «Документы организации»), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.
Диагностика переломов челюсти
На первичном осмотре врач определяет место локализации, количество переломов, дополнительно устанавливает травмирование мягких тканей, нервов, сосудов. При диагностировании специалист решает требуется ли фиксация челюсти, наложение шины при переломе или проведение других неотложных действий.
Доктор на консультации осматривает окклюзионные поверхности, правильное размещение альвеолярного отростка, зубных единиц. Выясняет жалобы, узнает о перенесенных заболеваниях и хирургических вмешательствах. При центральном или же срединном переломе нижней челюсти может быть назначена дифференциальная диагностика с использованием современного оборудования. Клинические исследования всегда начинаются с внешнего осмотра, пальпации и выполнения других манипуляций, чтобы поставить точный диагноз при переломе челюсти.
Если сказать коротко, клиническое обследование состоит из следующих этапов:
- Внешний осмотр. Внимательно осматривается место повреждения, отек, гематома после перелома челюсти.
- Пальпирование. Прощупываются соответствующие участки для установления западаний, плотности отека и исключения возможных подкожных новообразований.
- Инструментальное исследование. Чтобы понять, что сломана челюсть и как лечить перелом челюсти, специалистом при помощи инструмента исследуется поврежденная слизистая оболочка и костная структура альвеолярного отростка.
В целях правильного диагностирования назначается:
- Рентгенография. Рентгенограмма проводится с целью исключения переломов других отделов лицевой части. По результатам снимка врач определяет количество повреждений, размер щели между обломками и решает, что сделать если сломана челюсть и какое назначить лечение.
- Ортопантомография. Является современной методикой обследования, которое дает возможность получить более развернутый снимок с высоким качеством разрешения. Благодаря такому исследованию специалист способен максимально точно определить состояние синусов, гайморовых пазух и самой челюстной структуры. Врач сможет точно установить, что грозит пациенту с переломом челюсти в данном случае и какие потребуются манипуляции.
- Компьютерная томография. Томографическое обследование выполняется с целью определения кровоподтеков и установления характера разрыва нервных волокон. Это дает возможность определить даже мельчайшие отклонения от физиологических параметров.
- МРТ. Исследование позволяет выявить любые патологии ВНЧС и скрытые повреждения. Относится к категории самой информативной методики обследования как перед лечением, так и после него. Помогает определить сколько зарастает перелом челюсти и что требуется для ускорения этого процесса.
Дополнительно для оценки общего состояния организма назначаются анализы, чтобы подобрать подходящую терапию с учетом конкретного клинического случая и индивидуальных противопоказаний.
Клинические проявления
Повреждение нижней челюсти часто сочетается с другими травмами челюстно-лицевой области и опорно-двигательного аппарата, ушибами и сотрясениями внутренних органов и структур головного мозга [4,6]. В таких случаях пациент находится без сознания и не может указывать на жалобы. При этом ориентируются на внешние признаки повреждения, к которым относят:
- отек мягких тканей;
- кровотечение;
- асимметрию лица;
- нарушение прикуса;
- выступание или западание нижней челюсти;
- кожные кровоподтеки;
- западение языка;
- ухудшение функций глотания, дыхания через рот.
Перелом челюсти с сохранением сознания сопровождается затруднением функций речи и жевания, нарушением глотания слюны [3,17]. Пациент предъявляет жалобы на постоянную, выраженную боль, которая усиливается при попытке движения челюсти или надавливании на прилегающие к месту повреждения мягкие ткани. При ранении слизистой оболочки отмечается кровотечение изо рта, сгустки крови [1,9]. О повреждении нервов свидетельствует снижение болевой и тактильной чувствительности, онемение.
Виды переломов челюсти
Переломы нижней челюсти делят на открытые и закрытые. Первые возникают при повреждении кожных покровов и слизистой полости рта. Они представляют опасность, так как участок слизистой с нарушенной целостностью является “входными воротами” для патогенных микробов, что провоцирует инфицирование раны и развитие гнойных осложнений [3,6].
Открытые переломы чаще возникают на теле нижней челюсти. В этом случае дополнительным травмирующим фактором является наличие зубов и их альвеол, которые при травме разрывают покрывающие их ткани[19].
Закрытые переломы челюсти характеризуется отсутствием разрывов слизистой и кожи. Чаще встречаются в области ветвей челюсти и и ее углов, в этом месте имеется защита — большое количество мышечной ткани[2,15].
По месту возникновения различают два вида переломов нижней челюсти.
- Перелом тела.
В большинстве случаев сочетается с разрывом слизистой оболочки и кровотечением из-за смещения отломков кости. По локализации линии разлома переломы тела челюсти разделяют на:
- ментальные (на уровне центральных резцов);
- боковые (на уровне моляров);
- ангулярные (на уровне угла челюсти).
- Перелом ветви челюсти.
Затрагивает различные участки ветви челюсти и двух ее отростков (венечный, мыщелковый). По отношению линии разлома кости к центральной оси ветви челюсти различают продольный и поперечный переломы. Редко сопровождается разрывом кожи и слизистой, поэтому чаще является закрытой травмой[20].
К основным методам диагностики перелома нижней челюсти относят:
- внешний осмотр челюстно-лицевой области (оценивают целостность и окраску кожи, наличие отека мягкий тканей, выраженность асимметрии лица);
- опрос пациента, сбор жалоб и анамнеза заболевания (определение времени и механизма получения травмы);
- пальпация (прощупывание) челюсти для определения ее конфигурации, наличия костной ступеньки, степени подвижности костных фрагментов, хруста;
- осмотр полости рта для оценки целостности, состояния слизистой и зубов в челюстных дугах, определения степени нарушения соотношения челюстей и смещения костных отломков.
Среди дополнительных диагностических мероприятий используют:
- ортопантомограмму;
- компьютерную томографию (КТ);
- рентгенологическое исследование;
- магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Перелом нижней челюсти
Большую часть всех травм челюсти, человек получает после воздействия на кость сильного механического воздействия. В некоторых случаях, нарушение целостности костной ткани может произойти в самопроизвольной форме, по причине болезни организма, таких как, например, остеомиелит, новообразование и другие. Среди пострадавших с диагнозом перелом нижней челюсти больше мужчин, нежели женщин.
Подобная травма может принести массу вреда здоровью человека, поэтому не желательно затягивать с посещением врача, или начать лечение самостоятельно, так как переломы нижней челюсти с большой степенью тяжести, к примеру, осколочные травмы или со смещением кости из суставной впадины, могут стать причиной:
- изменения нормального прикуса;
- нижняя челюсть может начать плохо смыкаться, что поведет за собой проблемы с жеванием и способностью говорить;
- присоединение воспалительных процессов,
из-за инфицирования пораженных участков полости рта.
Реабилитация после перелома челюсти
Длительность периода реабилитации после перелома челюсти зависит от того, какие методы применялись для лечения — консервативные или хирургические. Шинирование при переломе нижней челюсти или верхней проводится, когда после травмы отсутствуют отломки и смещение. Эта процедypa предполагает соединение отломков челюсти единой конструкцией и последующую их полную фиксацию.
Существует 3 вида шинирования:
- Одностороннее. Проводится, если в результате травмы повреждается одна половина нижней или верхней челюсти. Шинирование осуществляется медной проволокой.
- Двустороннее. Шина накладывается на челюсть с двух сторон. Зубы фиксируются жесткой проволокой.
- Двучелюстное. Применяется при двустороннем переломе со смещением отломков. На оставшиеся неподвижные зубы закрепляется медная проволока. Если таковых нет, то шину устанавливают в заранее просверленные отверстия в альвеолярной кости. После этого нижняя и верхняя челюсть сцепляются резиновыми кольцами, и конструкция фиксируется крючками.
Негативные факторы в лечении
Прогнозы зависят от состояния костной ткани пациента, которое зависит:
- от наследственных особенностей;
- наличия хронических и острых воспалительных процессов.
При наличии в организме нарушений метаболизма, туберкулезной инфекции, онкологических новообразований прогнозы могут быть неутешительными.
Недостаток витаминов и микроэлементов сказывается на продолжительности лечения. Организм нуждается в коррекции общего состояния для успешного выздоровления, в том числе перелома челюсти.
Большое значение для определения срока заживления имеет характер повреждения:
- Простые переломы фиксируются шинами, гипсовыми повязками для последующего консервативного лечения.
- Сложные разрушения кости требуют операции по механической фиксации частей с помощью специальных пластин и винтов. Иногда вспомогательные элементы встраиваются временно, иногда — для постоянного ношения.
Виды и локализация переломов нижней челюсти
Неогнестрельные, чаще линейные переломы нижней челюсти происходят в области мыщелкового отростка, угла нижней челюсти, центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия. Эти места принято называть «местами слабости».
Прямые переломы нижней челюсти возникают в месте приложения силы.
Отраженные переломы своей локализацией обязаны направлению удара и площади поражения. Например, вследствие бокового удара нередко возникает отраженный односторонний перелом шейки нижней челюсти. Максимальное напряжение в костной ткани на участке срединной линии создается из-за двустороннего сжатия нижнечелюстной кости в области моляров (шестые, седьмые и восьмые зубы).
То, как будут располагаться отломки при переломе нижней челюсти, зависит от нескольких факторов. В их числе: сила повреждающего фактора, объем травмируемого участка, а также группы мышц, прикрепленных к поверхности участка травмы.
Постоянная фиксация отломков
Зафиксировать отломки нижней челюсти можно с помощью консервативных и хирургических методов.
Постоянная фиксация может быть проведена при помощи: стальных стандартных ленточных шин (шины Васильева), назубных проволочных шин Тигерштедта, назубных зубодесневых и наддесневых шин из пластмассы, которые изготавливают в зуботехнических лабораториях (в настоящее время они используются редко).
В последние годы в некоторых клиниках стали применяться ортодонтические винты, которые вводятся через слизистую в альвеолярные отростки челюстей по 3 штуки с каждой стороны, после чего на головки винтов надевают резиновую тягу, обеспечивающую межчелюстную фиксацию. Это позволяет избежать трудоемкой процедуры двухчелюстного шинирования. С другой стороны, при введении винтов можно повредить корни зубов, кроме того, нередки ситуации, когда винт под действием резиновой тяги, становится подвижным, что приводит к неполноценной межчелюстной фиксации и удалению винта.
Если консервативные способы лечения не дали эффекта, применяется остеосинтез – это хирургический метод, который при помощи приспособлений позволяет зафиксировать отломки и устранить их подвижность. Остеосинтез проводят, если у пациента имеются оскольчатые переломы нижней челюсти, или смещение отломков настолько выражено, что они не дают возможности провести закрытую репозицию. Также остеосинтез показан при отсутствии или недостаточном количестве зубов у пациента.
Примерно 30% пациентов с переломами нижней челюсти требуется хирургическое лечение. В настоящее время остеосинтез является одним из ведущих способов хирургической помощи, и применяется намного чаще, чем в прошлом.
Это связано как с увеличением арсенала технических средств для проведения операции (наличие физиодиспенсеров, титановых минипластин), что ведет к улучшению техники проведения хирургических вмешательств, большей предсказуемости результатов, так и с запросами пациентов, которые направлены на более комфортное течение посттравматического периода, уменьшение времени межчелюстной фиксации, а в некоторых случаях на полный отказ от нее.
Методы лечения переломов при помощи хирургических методик позволяют сопоставить и зафиксировать подвижные костные фрагменты в нормальное анатомическое положение. Это помогает сократить сроки лечения и добиться раннего восстановления функции нижней челюсти. Однако, по разным данным российских и зарубежных клиник, имеет место и отрицательный момент применения остеосинтеза – порядка 30% пациентов сталкивается с осложнениями после использования данной методики. Это связано с использованием материалов для удерживания отломков: сталь, титан и т.д. Даже самые биоинертные сплавы не являются идеальными. Находясь в костной ткани, они подвергаются коррозии и вызывают явления гальваноза, что отрицательно влияет на процессы восстановления может вызвать гнойно-воспалительные осложнения и болевые реакции.
Международные стандарты
Настоящая революция в челюстно-лицевой хирургии произошла в 1958 году, когда M. Muller, M. Allgower, R. Schneider, H. Willenegger организовали международную ассоциацию по изучению внутренней фиксации (AO/ASIF – Ardeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation – рабочее объединение по изучению вопросов остеосинтеза/ассоциация по изучению внутренней фиксации).
Согласно постулатам AO/ASIF, методика остеосинтеза подразумевает что:
1. используемые конструкции должны быть изготовлены из биоинертных сплавов металлов;
2. отломки костей должны быть анатомически точно сопоставлены и фиксированы;
3. использование щадящей хирургической техники обеспечивает сохранение кровоснабжения костных фрагментов и окружающих мягких тканей;
4. стабильная фиксация отломков обеспечивается межфрагментарной компрессией;
5. показано раннее применение функциональной нагрузки;
6. восстановление сократительной активности мышц и движения в суставе.
Сотрудники AO/ASIF также разработали и внедрили системы металлических пластин для остеосинтеза нижней челюсти:
· динамические компрессирующие пластины (Dynamic compression plates);
· реконструктивные (блокирующие) пластины (Locking reconstruction plates);
· блокирующие (стопорные) пластины (Locking plates 2.0 mm);
· универсальные пластины (Universal fracture plates);
· нижнечелюстные пластины (Mandible (Mandible plates 2.0 mm).
Ими были разработаны динамические компрессирующие пластины (DCP), посредством которых можно было создать компрессию между отломками для их первичного сращения. Конструкция этих пластин включает овальные отверстия со скошенными стенками, что позволяет сближать отломки при затягивании винтов. Применение динамических компрессирующих пластин позволило добиться стабильной внутренней иммобилизации, снизило число случаев замедленного сращивания отломков, и избавило от необходимости дополнительной фиксации. Но их применение все же не отменяет риск появления микротрещин в области линии перелома и развитие очагов остеопороза кости в месте контакта с пластиной.
Система блокирующих (стопорных) пластин и винтов (the locking plate/screw system) с резьбовой нарезкой в области отверстия пластин и головки фиксирующих винтов была разработана, чтобы предупредить появление некроза костной ткани под пластиной. Система обеспечивает жесткую фиксацию отломков кости с помощью пластины и пластины и винтов между собой – это помогает не допустить раскручивание винтов и избежать возможного смещения отломков во время закручивания винтов в отверстии пластины. Сама пластина располагается на некотором расстоянии от поверхности кости, что профилактирует развитие лизиса.
Зарубежные исследования не выявили существенных различий в эффективности и возможном развитии послеоперационных осложнений при остеосинтезе блокирующими пластинами с винтами и неблокирующими пластинами.
Еще одна система, разработанная экспертами АО/ASIF – это LCP (система блокируемых компрессирующих пластин с угловой стабильностью) представляет собой конструкцию из многоячеистых пластин с многочисленными отверстиями и состоит из двух частей: резьбовой для фиксации головки блокируемого винта и отверстия для создания динамической компрессии путем эксцентричного введения стандартных кортикальных или губчатых винтов.
Установка пластины предполагает наличие специальных инструментов и проводится по четко установленной технологии.
Если подгонка LCP по форме и рельефу наружной поверхности кости нижней челюсти проведена в соответствии с установленными требованиями, то это создает идеальные условия сращения отломков при остеосинтезе множественного оскольчатого перелома нижней челюсти различной локализации, при нагноении костной раны, травматическом остеомиелите, при переломе с возникновением дефекта костной ткани, переломе беззубых челюстей. Ограниченный контакт LCP с костью позволяет предупредить развитие некроза кости под пластиной.
Что провоцирует / Причины Повреждений челюстно-лицевой области:
- Переломы зубов
Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.
- Ложные суставы
Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.
Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.
- Контрактура нижней челюсти
Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.
Online-консультации врачей
| » Консультация нефролога |
| » Консультация диагноста (лабораторная, радиологическая, клиническая диагностика) |
| » Консультация уролога |
| » Консультация психоневролога |
| » Консультация гастроэнтеролога детского |
| » Консультация нарколога |
| » Консультация педиатра-аллерголога |
| » Консультация гинеколога |
| » Консультация репродуктолога (диагностика и лечение бесплодия) |
| » Консультация сосудистого хирурга |
| » Консультация кардиолога |
| » Консультация эндоскописта |
| » Консультация проктолога |
| » Консультация детского невролога |
| » Консультация офтальмолога (окулиста) |